Plano de saúde é multado por negar reembolso integral a beneficiário
A Quinta Turma Especializada do Tribunal Regional Federal da 2ª Região (TRF2) decidiu manter a autuação e multa, no valor de R$ 80 mil, à Companhia Docas do Espírito Santo, administradora do plano ‘Codesa Saúde’, por deixar de garantir a um beneficiário a cobertura para a realização de consulta médica e não tê-lo reembolsado integralmente. A decisão já havia sido dada em 1ª instância, ratificando o que foi decretado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O plano de saúde deixou de garantir a um beneficiário a cobertura para a realização de consulta com pneumologista, já que não havia essa especialidade médica no rol de profissionais credenciados. Obrigado, então, a buscar atendimento particular, teve, ainda, reembolso a menor o valor pago pelo procedimento.
A Codesa argumentou que a autuação foi indevida porque ela teria se prontificado a negociar o atendimento médico, bem como teria efetuado o reembolso da consulta, ainda que de forma parcial. E explicou que, como a contratação de profissional não credenciado se deu com base na opção de Livre Escolha – prevista no plano coletivo empresarial do beneficiário –, a indenização deveria seguir a regra prevista no contrato, segundo a qual, o reembolso é integral apenas nos casos de urgência e emergência, do contrário, “deve ser feito de acordo com a relação de preços de serviços médico-hospitalares praticados pelo plano”.
A ANS, contudo, destacou que a inexistência de profissional credenciado na especialidade de pneumologia infantil – que deveria ser, necessariamente, ofertada ao beneficiário, visto que integra o rol de cobertura obrigatória expedido pela Agência – já é razão suficiente para que a operadora seja obrigada a realizar o reembolso do montante total do valor gasto pelo beneficiário, mesmo sem ser urgência ou emergência.
No TRF2, o juiz federal convocado Júlio Emílio Abranches Mansur entendeu que as cláusulas relativas à livre escolha do segurado não são aplicáveis ao caso, “visto que tal ‘livre escolha’ foi forçada pelo plano, que impôs ao segurado situação mais gravosa. (...) Nesses casos, a orientação deveria ser no sentido de proceder à consulta com médico não credenciado com reembolso integral, afinal, não é por outro motivo, que não a inexistência de especialista, que o segurado busca em terceiros aquilo que não encontrou junto à seguradora”.
O magistrado considerou a penalidade aplicada pela ANS “de caráter educativo e repreensivo, e a autuação decorreu do poder de polícia da ANS, cujo objetivo foi resguardar o interesse público na assistência suplementar à saúde de modo a evitar danos aos consumidores”.
Quanto ao valor, o juiz concluiu que a agência reguladora fez conforme previsto no artigo 77 da Resolução Normativa 124/2006. “Diante da infração cometida, não se vislumbra, no valor das sanções, violação à razoabilidade ou proporcionalidade, eis que o valor da multa é inferior ao montante máximo previsto na legislação e foi estipulado com vistas à condição econômica do infrator, à gravidade da falta e o fator multiplicador, não havendo a possibilidade de revisão pelo Poder Judiciário, uma vez que não pode ser considerada exorbitante”, concluiu o magistrado. Com informações do TRF2.
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