Plano de saúde é isento do custeio de medicamento especial para fornecido pelo SUS
A Justiça Federal entendeu que a Caixa Econômica Federal (CEF) não tem o dever de reembolsar uma mãe pelos gastos com o tratamento médico de seu filho menor. Foi julgado improcedente o pedido da autora ao argumento de que ela estava ciente de que nem todos os medicamentos são reembolsáveis e de que inexiste previsão legal que obrigue a Caixa a fornecer tratamento médico para a doença (hipopituitarismo) que aflige o seu filho.
A autora da ação alegou que é associada ao plano de saúde da Caixa Econômica Federal (Saúde Caixa), tendo seu filho sido diagnosticado com hipopituitarismo, decorrente de insuficiência hormonal que pode levar a quadros de infertilidade, redução do crescimento e nanismo, necessitando, urgentemente, iniciar o tratamento médico por meio dos medicamentos Lectrum 3,75mg e Hormônio do Crescimento 3,7mg, cujo custo mensal é de aproximadamente R$6.970,80. Alegou também que a Saúde Caixa negou o reembolso ao argumento de que a patologia não consta da tabela de cobertura do plano de saúde.
A autora da ação sustentou que a cláusula contratual que restringe o acesso à saúde afronta as normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser declarada nula. Salienta ainda que na Cartilha do Beneficiário, na parte referente aos procedimentos que não são passíveis de custeio, reembolso ou adiantamento, não consta expressamente a vedação de custeio de tratamento aos portadores de hipopituitarismo. Acrescentou também que o próprio plano de saúde autorizou a aquisição do medicamento, informando que o ressarcimento ocorreria em seguida.
Segundo o relator do caso, desembargador federal Daniel Paes Ribeiro, da 6ª Turma do Tribunal Regional Federal da 1ª Região, “a Caixa Econômica Federal, como operadora do plano de saúde, está submetida às disposições da Lei n. 9.656/1998, sob fiscalização da Agência Nacional de Saúde, mesmo que seu programa assistencial tenha sido criado em período anterior; contudo, sendo administradora de modalidade de autogestão, está dispensada de oferecer a cobertura do plano ou seguro referência, conforme § 3° do art. 10 da aludida lei”.
Ainda de acordo com o magistrado, “segundo a Cartilha do Beneficiário, o custeio de medicamentos especiais se restringe àqueles não fornecidos pelo SUS, sendo que o hipopituitarismo, por se tratar de doença rara, já é atendido pelo SUS”. Com informações do TRF1.
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