Plano de saúde é obrigado a pagar procedimento de urgência a segurado
Um usuário da Unimed Natal precisou acionar a Justiça para que o plano de saúde o autorize e pagasse um procedimento cirúrgico e de internação de teve que fazer com urgência. A ação foi conduzida pela 16ª Vara Cível da Comarca de Natal.
Ao fazer o pedido judicial, o usuário do plano alegou que encontrava-se no Hospital São Lucas aguardando internação para cirurgia de urgência, com fortes dores provocadas por uma grave fratura na perna em razão de acidente. Apesar de ter sido solicitada pelo Hospital a realização de cirurgia em caráter emergencial, a autorização ao procedimento foi negada pela Unimed por estar o plano suspenso. Todavia, o cliente informou que possui plano empresa, com pagamento feito por desconto em folha de pagamento, e que não havia sido notificado da suspensão.
O teor da decisão destacou que “a análise dos documentos juntados ao processo pela parte autora revela em um juízo de sumariedade a presença de elementos capazes de fazer gerar um convencimento voltado à existência de obrigação contratual da Unimed/Natal em cobrir o procedimento cirúrgico e internação do autor, solicitado pelo médico do plantão, tendo em vista a configuração da situação de urgência, comprovado por meio do laudo médico”.
Também foi levado em consideração o amparo jurídico, que estabelece como obrigatória “a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, definindo estes como as situações que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente”.
A decisão destaca ainda que no caso “não há que se falar em suspensão do plano” e que “deve a demandada autorizar a imediata internação do requerente e realização do procedimento cirúrgico junto ao Hospital São Lucas, para tratamento adequado de sua doença, devendo a assistência compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e a recuperação, manutenção e reabilitação da saúde”.
Assim, a Justiça determinou a tutela antecipatória para que o plano de saúde autorize o pagamento do procedimento cirúrgico do cliente, sob pena de aplicação de multa diária de R$ 500,00, tendo como limite o valor total da multa em R$ 40.000,00.
Informações do TJ-RN.
Vídeos
